要点:
随着减肥需求激增以及保险覆盖不均，许多患者不得不自掏腰包支付药物费用，这使得诺和诺德面临来自外界越来越大的降价压力。对此，诺和诺德指责，巨大的价格差距本质上是由美国医疗保健系统造成。
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随着美国对减肥神药Wegovy和糖尿病治疗神药Ozempic的需求急剧增加，丹麦制药巨头诺和诺德/Novo Nordisk因其在美国高昂的价格引发了不少争议，面临来自美国参议院的强烈质疑。
9月24日，诺和诺德CEO拉斯·约根森/Lars Fruergaard Jorgensen出席了由资深联邦参议员、著名的左翼政治家伯尼·桑德斯/Bernie Sanders主持的美国国会参议院听证会。多位参议员在会议上表达了对这些药物价格的忧虑，指出Wegovy和Ozempic在美国的售价明显高于它们在欧洲市场的价格。场听证会不仅是对该公司的考验，也是对美国药品“高价”问题的一次重要讨论。
“减肥神药”定价过高
根据媒体对监管文件和分析师估算的分析，截至今年第二季度，治疗糖尿病的Ozempic和减肥药Wegovy这两种司美格鲁肽药物的总销售额已接近500亿美元，预计到年底将达到650亿美元。
据相关数据显示，诺和诺德今年通过Wegovy和Ozempic获得的近500亿美元收入中，大部分来自美国市场。美国，在没有保险的情况下，诺和诺德对美国2型糖尿病患者收取的Ozempic月费为969美元，而在加拿大仅需155美元、丹麦122美元，德国59美元。而定价为1349美元的Wegovy在丹麦为186美元、德国为140美元，英国为92美元。
随着减肥需求激增以及保险覆盖不均，许多患者不得不自掏腰包支付药物费用，这使得诺和诺德面临来自外界越来越大的降价压力。 Sanders在声明中指出，“美国人已经无法忍受继续支付全球最高的药价，他们理应听到Jorgensen对此的解释。”
对此，诺和诺德进行了反驳。自2017年首次投放市场以来，Ozempic的净价（指制药公司扣除回扣和折扣后从药品中赚取的利润）已经下降了约40%，Wegovy自2021年以来也出现了类似的下降。
此外，在过去30年中，诺和诺德已经投入超过100亿美元用于开发Ozempic及类似药物，而其在肥胖药物上的投资直到最近两年才开始实现盈利。自去年年初以来，诺和诺德还承诺投入超过300亿美元以扩展制造能力，并加大对研究与肥胖相关的其他健康状况潜力的资金投入。
对此，诺和诺德指责，巨大的价格差距本质上是由美国医疗保健系统造成
目前，超过40%的美国成年人患有肥胖症，但使用这些药物的人数却非常有限，这在一定程度上是由于保险限制和高昂的费用所致。
Jorgensen指出，药品福利管理机构/PBM由保险公司所有，通常会从药品的定价中抽取一定比例，并且经常会将低价药物排除在外。 “根据我们的经验，标价较低的产品更难被纳入保险覆盖。”
但准备充分的Sanders则表示，他已经获得了PBM的书面承诺，若诺和诺德降低Wegovy和Ozempic的价格，他们将不会将这两款药物剔除。对此，诺和诺德强调，“不幸的是，现实是即使我们降低Ozempic和Wegovy的价格，美国患者仍然需要支付与降价幅度不成比例的费用。”
美国药品控费：PBM与保险公司的博弈
PBM，全称为Pharmacy Benefit Manager ，意为药品福利管理，诞生于20世纪60年代的美国，是一种专业化的第三方医疗服务。美国的医保制度不同于中国及欧洲一些国家的全民医保制度（医保基金由政府统筹管理），美国医疗保障的模式是企业为员工购买医保，主要管理方是商业保险公司。严格来说，PBM是美国医疗保障体系下的产物。
在这种情况下，不少商业保险机构为了降低支出，想出了各种办法来控制医疗费用，其中之一便是PBM。 PBM业务的核心目标是提高医保资金的利用效率，为保险机构和企业主省钱。因此其监控触角涉及到医疗服务的整个疗程，包括从最开始的药品购买、药房管理以及药品使用目录管理、处方行为、医疗检查以及报销管理等方面。
那么，美国的药品从出厂到病患手中，经过了哪些重要环节，一步步导致所见的高药价问题？
首先，第一步是药厂把药物卖给批发经销商。药品的第一步是从药厂/pharmaceutical company研发并且完成生产。药厂会运用演算法来考虑产品预期需求、未来产品竞争以及预期行销成本，给该药品制定所谓的“批发价格” /wholesale acquisition cost，简称WAC，作为购买产品的基准价格。目前美国最大的药厂包含Johnson & Johnson/强生, Novo Nordisk/诺和诺德、 Eli Lilly/礼来公司等。
随后，批发经销商将药厂研发的药品卖给药局。批发经销商从药厂购买药品，并将其分配给各种客户，包括药局（零售药局和邮购药局）、医院、长期护理和其他医疗机构（像是社区诊所、医生办公室、和诊断实验室）。
在批发商卖给零售药局时，他们会将药品的价格从批发价提升至“零售价”来进行差价获利。批发商和药厂通常都有建议的零售价算法，基本上是以批发价来加成定价，常看到的是20%。
倘若药局的规模够大，目前美国最大的零售药局包含Walgreens、Walmart等，他们则有足够的议价能力，跳过批发商直接与药厂谈判出货，取得比批发价更优惠的价格。倘若有些独立药局的规模太小，无法一次向批发商购买大批次的药品，他们可能与其他小药局共同组成group purchasing organization/GPO，增加与批发商甚至药厂的议价能力。
第三步则是药局把药物卖给患者，也是药品供应链中的最后一环。药局从批发商购买药品后，负责安全储存并配药给患者。药局的业务包括保持足够的药品库存，向消费者提供有关处方药安全有效使用的信息，以及协助保险的支付。
患者由于有健康保险的关系，并不会真的付全额的标价。取决于患者的健康保险，患者仅需付相对便宜的co-pay/共付额，即可取得药物。当然，这并不代表患者捡到便宜，而是他们每个月必须缴纳沉重的保费给保险公司。
说到这里，许多人会很直觉地认为，患者付小额co-pay给药局买药，然后保险公司出剩下的钱，这样应该就是了吧? 逻辑上是对的，但实际情况早已不是这样。
过去几十年来，由于保险公司给付太多种不同的药物，有太多理赔调查、给付、签约等繁琐事项，早已负荷不堪。因此，保险公司将这些事项全都外包给一个新兴产业，称为“药物福利管理公司” ，也就是我们今天讨论的重点PBM。目前美国最大的PBM，是CVS Caremark、Express Scripts和Optum Rx，他们加起来市占率高达80%。
而“高价药物”的背后，就不得不了解PBM赚钱的三大途径：
第一种是保险公司所支付的服务费用，这些服务包括索赔审核处理、疾病管理服务、管理药品名册、进行药品使用评估、与药品制造商谈判价格折扣等。
当药局卖药给患者时，PBM将药品剩余的价格支付给药局，而PBM再向保险公司申请支付的金额。大家可能以为PBM付给药局50美金，PBM就会向保险公司申请50美金的补偿金额。然而PBM在这个程序上是十分不透明，并且还会存在“大敲竹杠”。
据相关数据指出，有时候PBM会向保险公司索求该药物的数倍金额。譬如说付给药局50美金，但向保险公司报销300美金，大赚中间差价250美金。
PBM第二种赚钱途径，就是向药局收取绩效报酬费，称为“直接与间接绩效费”/Direct and Indirect Remuneration Fees，简称DIR
PBM会代替保险公司来与药局签约，而他们也需在合约中承担某种形式的绩效风险。什么算是绩效? 对于药局来说，绩效指标包括：客户服务（例如，药局网路的充足、报告的及时性），临床品质指标（例如，阻止服用不适当药物的人数、按时吃药取药的人数），以及成本管理技术。
倘若药局不符合绩效，则药局须向PBM缴纳绩效罚款。而已实际情况来看，大部分的药局都会因不可控的因素，被迫缴纳罚款。
而PBM第三种赚钱途径，则是向药厂收取回扣，也是我们今天关注的重点。
PBM替保险公司提供的其中一项服务，是管理药品名册/formulary。这名册为何重要?
简单来说，所谓的名册，即是保险公司愿意给付的药品的清单。药品有上清单，保险公司才会给付，医生才会愿意开这种药，患者才会去买。反言之，假设药厂的药品上不了清单，就连卖都卖不出去。
而这名册里面的药也是有分等级的。倘若被归类在特选等级/preferred tier，即代表患者所需自掏腰包的co-pay/coinsurance较低，也较能被大众所接受。依此类推，不同等级的药，对于患者所需负担的比例也都不同。药厂自然是希望自己的药品被PBM归类在特选药物，才能有效推广他们的产品。
因此，为了驱使PBM这么做，药厂会给付PBM一笔回馈金/rebate，通常算法是用药价的一个百分比，有可能是30%至40%。假设药厂卖出给批发商的价格是100美金，可能会给付30美金给PBM。
照道理说，PBM应该将药厂回馈的30美金转回给保险公司，而保险公司应该将这30美金转回给患者(譬如直接退款或是降低保费)，从而减低整体的医疗开销。但PBM极大可能直接把这笔钱收到口袋，或许会分一小部份给保险公司，而患者几乎是没有从中得到任何正面的影响。
这种回馈制度的缺陷，由于金额是药价的百分比，所以药厂开的药价越高，PBM得到的回馈金就越多。所以PBM 会希望药价越高越好，甚至可以药品名册来做威胁，迫使药厂需要提高定价。
目前前四大PBM，Caremark/CVS、Express Script/Cigna、Optum Rx/United Health、My Prime /BCBS都已经被保险公司垂直并购。有些公司甚至整合药局的部分，形成了“保险-药局-PBM”一条龙的盈利，最著名的便是CVS。
美国高价药变革：打破PBM垄断
近日，美国联邦贸易委员会/FTC对三家最大的PBM：Caremark、Express Scripts和OptumRx及其关联的集团釆购组织/GPO提起诉讼，指控它们参与反竞争和不公平的回扣行为，人为抬高了胰岛素药品的挂牌价，损害了患者获得挂牌价较低产品的机会，并将高胰岛素挂牌价的成本转嫁给了弱势患者。
FTC指控他们滥用其经济权力，操纵药品供应链竞争，使患者为救命药物支付更多费用。诉状称，“三巨头”建立了一种不正当的药品回扣制度，优先考虑药品制造商的高额回扣，人为地导致胰岛素的标价出现上涨。
即使市场上存在价格较低的胰岛素供弱势患者购买，这些PBM却系统性地将其排除在外，转而偏向价格更高且回扣更多的胰岛素。这种策略使得PBM和药品釆购组织/GPO从中获益，而患者则被迫支付更高的自付费用，进一步加重了经济负担。
此外，美国联邦贸易委员会/FTC提起的诉讼将启动一个由行政法官审理案件的程序。 FTC竞争局副局长Rahul Rao指出，数百万名依赖胰岛素生存的美国人正面临不断上涨的药物成本，这一现象在过去十年中尤为明显，部分原因在于PBM的强大影响力及其贪婪行为。他提到，“作为药物守门人的Caremark、ESI和Optum，正是通过榨取需要这些救命药物的患者的资金而获利。”
FTC的行政行动旨在制止这三大PBM的剥削行为，这标志着修复这一破损系统的重要一步。这种修复不仅限于胰岛素市场，还有可能恢复良性竞争，最终降低消费者的药品价格。
投资者需要密切关注诺和诺德的最新动态。高昂的药品定价不仅可能引发公众的不满，还可能吸引监管机构的关注，进而影响公司的市场表现和未来收益。面对日益增强的舆论压力，诺和诺德亟需重新审视其定价策略，以在维护股东利益的同时，兼顾患者的需求和社会责任。
如果诺和诺德能够实施合理的价格调整并加强透明度，可能会提升其市场竞争力，进而赢得公众信任。这不仅有助于缓解潜在的监管风险，也可能增强投资者对公司的信心，促进股价的稳定和增长。因此，投资者需关注诺和诺德在定价和沟通方面的举措，以评估其对未来业绩的潜在影响。
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