要點:
中國醫改和集採制度已經徹底摧毀了原本的醫療產業鏈生態和供給間的平衡？中國的一線醫師在臨床上所遇到的各類集採藥品、器材、報銷制度的實踐挑戰，也涉及過去醫療產業鏈中的商業生態是如何被徹底打破，而這一切，對於普通公民而言，意味著哪些權利的獲得與喪失？
衛詩婕｜商業漫談 Jane's Talk | 播客Podcast | 國語 | 2025年2月10號
麻藥不睡、血壓不降、瀉藥不瀉？
這是農曆蛇年春節前，來自上海瑞金醫院的一般外科主任鄭民華在接受財新訪問時，形容集採藥藥效不穩，講到的一句話。這句話迅速成為各大媒體的標題，並在網路平台上被熱議。就在幾天前，醫保藥監局首次回應了這項說法，這則新聞再次登上微博熱搜。
我在熱搜當天邀請了某三甲醫院的主治醫師S醫生，錄製了一期訪談
這期內容不僅包含一線醫師在臨床上所遇到的各類集採藥品、器材、報銷制度的實踐挑戰，也涉及過去醫療產業鏈中的商業生態是如何被徹底打破，而這一切，對於普通公民而言，意味著哪些權利的獲得與喪失。
進入正題之前，我想先推薦一部劇
2019年，香港上映了一部以醫療改革為題材的電視劇《白色強人》——這部醫改劇的核心主題詞是角力與平衡：一場改革中，各方利益糾纏、博弈，複雜性盡。
劇中建構了兩個醫生角色
一個是絕對的正面角色唐明（馬國明飾演），典型的「良心醫生」畫像：身為醫生，一心捍衛公立醫療的公益性，反對私有化改革；
另一位是亦正亦邪的「偽反派」醫生YT（郭晉安飾演），心懷一定的政治野心，推動改革的背後亦有私心；
兩個角色其實是理想化與現實派的縮影與纏鬥
正如我們今天所聊到的醫改話題，改革沒有滿分答卷，但處處充斥著兩難，矛盾的表面張力，是不同利益之間的博弈，但實際上，是不同價值觀之間的碰撞——這部劇最後給出的是一個理想化的結局，即，兩位角色的不同價值觀最終殊途同歸，共同指向醫者仁心。
我想，這也是面對這類沉重話題時，藝術創作者所能做出的最原始的呼籲。
與S醫師的這期訪談，令我感觸最深的有幾點：
中國的中產階級繳納高昂的稅收，但在未來會被不斷擠壓生存空間──這次醫改最直觀的體現就是醫療服務的兩極化：在集採制下，醫療會進一步普惠，這對貧窮的底層人群的確是福音，能夠解決有醫療和沒醫療的問題；富人自不必說，從來改變他們也不會選擇公立醫療，也不大可能選擇。但中產階級們，在公立醫院所能獲得的醫療服務，在不遠的將來將會大打折扣。
醫改和集採制度，已經徹底改變了原本的醫療產業鏈生態和供給間的平衡——這也是為什麼《商業漫談Jane's talk》這檔專欄會涉及這個民生社會話題。公共利益空間的背後，也需要靠商業系統和生態去支持，而今日，舊的秩序被打破，新的秩序尚未建立（或不知能否建立），一個相當敏感的話題是，藥品集採本質上是一種醫藥採購界的拼多多化。如何去理解這拼多多化，要去理解硬幣的兩面，情緒本身不起作用。
生態是一個重要的關鍵字。在現今的醫療場景內，年輕醫師將會面臨非常多挑戰──醫術的含金量本身就體現在豐富病例和場景的實操，而現有的醫改體制會徹底改變這一點。
藥品與醫療體制的監督一直是個非常重要、但始終有待完善的領域。我在操作這期內容期間，也查詢了一些重要的資料，將會附在文後。
以下是與S醫師訪談後、查閱相關資料後得出的整理筆記：
目前的醫療改革共分為三個部分：
第一，藥品和醫療耗材的集中採購，簡稱集採；
第二，DRG 和DIP 制度－指的是醫保按病種、進行固定費用的報銷支付。
第三，醫生的年薪制。
這三大措施的誘因，都是起源於醫保內資金需要進一步規劃使用——在中國，福建省的三明市最早做出了一種示範性實驗：當地政府為了節約醫保資金，想盡辦法控制醫療費用——現在已經在全國舖開的DRG、DIP制度，藥品耗材的集採，以及即將要在全國執行的醫生年薪三明，基本都是仿照。
分別解釋這三個部分。
01. 集中採購：藥品和醫療耗材的「拼多多化」?
所謂集中採購，有點類似過去的計畫經濟，指的是政府聯合健保單位，把各醫院所需要的藥品和耗材需求集中起來，需求量一匯總，就能夠以量換價——進行集中採購，從而降低採購的成本。
沒錯，聽起來非常的「拼多多」。
這樣做當然事出有因：過去，的確存在過度醫療的現象——由於過去很長一段時間裡，國家允許“以藥養醫”，即默許藥品和檢查的一部分收入歸為醫生的“灰色收入”（因為醫生的陽光收入並不高），這樣一來，的確存在一些黑心醫生亂開檢查和藥方，構成了過度醫療，也大量消耗了過度醫療資金。
目前，從結果來看，集采的確實現了節約醫保花費的目的——以過去的手術耗材為例，心內科所需要的心臟支架，骨科用的鋼板、螺絲釘，消化科所需的介入材料（如球囊）等，這些耗材在集採後的價格都大幅降低了。
以骨科手術用的鋼板為例，過去一塊鋼板的價格高達2萬元左右，集採後的價格低至3000元左右，甚至更低。
但S醫師認為，過去2 萬元的溢價中，也包含了醫藥器材商的「服務」：
例如我們骨科要做手術，術中需要有人（器材商）幫我們操作透視儀器；骨科耗材很多，身為醫生，沒有那麼多時間研究每種耗材的說明書和具體特性。在過去，廠商的人可以跟台手術──術中遇到各類有關耗材的使用問題，隨時都可以問廠商的人。
但現在絕無可能了──過去半夜兩點我需要手術，廠商的人隨時可以扛著器材抵達現場。現在至少需要提前一兩天告訴人家，他才能準備。因為他們的利潤被極致地壓低了，服務態度也大幅下降，到點就下班，下了班絕對不給你多幹。
這也客觀上導致了手術排期變久。
無論是在財新對於集采的相關報道中，或是在我對S醫師的訪談中，都提到了一個具體的場景：
即集採招標的現場－所謂集採，其實是相關部門聯合衛健委及醫院代表，與藥品或耗材製造廠商談判，進行公開招標。從結果來看，中標的產品基本上都貼著成本價報價，S醫生的原話是“瘋狂壓價，壓得我目瞪口呆” ——這樣做的邏輯是，一旦中標，將獲得海量訂單，即符合“薄利多銷”的邏輯。
這也是為什麼，集采的本質類似一場對醫藥產業鏈的「拼多多化」。
S醫師觀察到，部分進口耗材已放棄、或傳聞準備放棄集採招標，甚至產業內傳聞，部分外資器材商準備撤出中國市場。
「現在集採藥中，還有一部分進口藥和進口耗材，但在未來，進口藥商可能會被「熬走」 」。
這裡，還需要縷清一下原廠藥、進口藥、仿製藥和國產藥這幾個概念。
原廠藥，指的是原創性新藥，一般是由製藥公司透過自主研發，首次在世界研發並獲準上市的藥品。這類藥品通常享有專利保護──由於其研發過程耗時長、成本高，所以某種程度上，專利期的保護也是在保護創新，也保護創新的永續性。
通俗來說，專利期保護的，正是原廠藥背後的創新機制。也是所謂「進口藥」高價背後的商業邏輯與倫理。
而在專利保護期結束後，該藥物就要公佈其主要成分的化學式，這時，仿製藥就登場了——但仿製藥並不意味著簡單抄襲：原研藥廠並沒有義務公佈相關工序、流程細節、輔料等等，這些依然要靠仿製藥廠自行研究。
據S醫師介紹，集採藥中，目前還是以仿製藥為主－由於「價低者得」，仿製藥在成本和售價方面有先天優勢。而其中，又以國產仿製藥佔集採藥的多數。
僅以S醫師的臨床實務觀察來說，在骨科手術中，他遇到過「國產螺絲釘掉金屬屑」、「鎖釘擰不緊」、麻藥無法立刻見效、效果時長縮短、手術耗材出現問題等等，且，「麻藥出現問題的情況還不少見」。
總的來說，集採是一柄雙刃劍
它的正面影響是的確進一步實現了醫療普惠，在我查閱資料及研究的過程中，一些從業者的確認為，中國的醫療普惠在世界範圍內其實屬於“相當不錯”的水準：集採後的價格能夠使更多人——尤其是藍領、農民等底層人群不會因為一些常見病而“返貧”。
低價解決了有醫療和無醫療的本質選擇問題。
而劍的反面，則是新制度解決了舊問題，但帶來了新問題。這個問題可以轉換成對於拼多多的思考，拼多多對於產業的蝴蝶效應，帶來了什麼？可以去看看我之前寫的文章《618的窮途，電商已不知為何而戰》。
當產業利潤被無限壓薄，同時缺乏激勵創新的機制，基本上就容易進入無下限內卷的循環。
02. DRG & DIP制度：拒收病人的現象從哪裡來？
所謂DRG（Diagnosis Related Groups，診斷相關組）和DIP（Diagnosis-Intervention Packet，診斷幹預包），可以通俗地理解為把疾病按照病種來打包，進行醫保付費。
最明顯的表現是確定了每種疾病的醫療支付（結算意義上的）上限。例如闌尾炎的治療，健保支付的上限假定為1000 元。但在實際臨床的案例中，可能會出現特殊病例——例如當病人有併發症，其實際治療花費很容易超過DIP 和DRG 的限制，即超過這1000 元的上限。
一個年輕人身體很健康，做完手術可能第二天就可以出院。
而一個有著潛在疾病（如糖尿病、高血壓心臟病史或心梗病史等）的老年人，住院期間容易形成併發症，一旦形成併發症，治療費用一下子就上去了，超過DIP 上限的部分，將會由醫院來承擔。
為什麼超出上限的部分會由醫院來承擔？
我們可以將病人、醫藥、健保三者結算的過程視為三個環節：病人與醫院結算（病人支付前）－醫保與病人結算（病人支付時）－醫保與醫院結算（病人支付後），這三個環節是依序先後發生的。
醫保跟醫院結帳是滯後的。
假設一個病人先在醫院花費2, 000 元治療費，他在和醫院結帳時將按照醫保比例結算，假設按照過去比例，醫保報銷90%，即病人自己支付了200 元，病人與醫院、醫保此時已經分別結算完畢。
但往往在幾個月甚至半年之後，健保會和醫院再進行一次結算：這時醫保就開始查，「這個病醫保上限只能出1000 元」——那麼結果是，剩餘的800 元只能醫院自己掏。
這就是為什麼醫院會虧錢的邏輯。
在這個過程中，醫院的角色類似於員工為公司墊付了資金，而當員工向公司報銷結算時，不一定能拿回所有墊付資金。
DIP制度的本意，在於控制「過度醫療」，減少不必要的檢查和治療。但在實際的臨床實踐中，醫院和醫生必須小心地計算並控制治療費用——使治療費用不超過醫療保險的支付上限，就像控制在鍋爐上的熱水，水滿則溢，水少則乾。
DRG DIP的設計，基本上可以涵蓋九成以上的病例， 但總有一些特殊病例你會超費——這也是為什麼，現在好多重病人、特殊病人以及花費高的一類病人，許多醫院就都不願意收。因為收了，醫院就得賠錢。
醫院還得小心控制醫藥費的支出──高了不行，醫藥會賠錢。低了也不行，假如醫保每年給這家醫院4000萬的額度，而實際這家醫院年終只使用了3000萬的額度，那麼很有可能，第二年這家醫院的醫保額度將會下調至3000萬元。
S醫生說，DIP制度執行後，他對手術的熱情很快就被澆熄
DRG執行前，我們（動手術）來者不拒，像我們這類喜歡做手術的醫生，來了以後立刻提供治療。但DRG執行以後，一開始還沒有集採，對於骨科手術來說，一塊鋼板兩萬，但是骨科手術上限4萬8，分分鐘超DRG上限，我們就不太敢做手術了，一些手術做一台賠一台，一天只能收一個。
那時真不願意接手術啊，來了（病床）真想推走。但急診來的病人往往很危急，不收心裡過意不去，收了就得賠錢。真的很為難。
這是第一階段。就這麼執行了小一年。
後來集採來了，藥品和手術耗材的價格大幅降低，對於大部分病人，DRG是不超了（除非極特殊的病人），但我叫不來廠商了。手術不是隨時都能做了。
而即便是集採後的現在，對於特殊病人來說，如果按照治病的原則，一套下來，還是會超DRG。實際臨床中，有大量非醫療的問題，所謂的「良心醫生」將很難生存。
03. 醫生年薪制：公立醫院的好醫生，可能越來越少
去年年底國家已經放出明確訊號：未來五年之內，全中國都要廣泛實行醫師年薪制。
根據各地的經濟發展，不同的地區之間可能有所差異。但年薪制意味著同一地區內，醫生的收入只與職稱相關——一個頂級公立三甲醫院的醫生過去會遠高於更低級別的醫生，二者的工作量也不一樣。但執行年薪制後，二者會有相同的薪資待遇。
除此之外，集採制和DRG、DIP制度已經完全打掉了過去醫藥、器材、檢查給醫生帶來的灰色收入——這意味著，公立醫院醫生的實際收入會大幅降低。
S醫師以自己舉例，他工作10 年，目前是主治醫師，實施年薪制後，每年年薪將不多於20 萬元，「在DIP等各項規定下再扣點，扣掉五險一金，稅後應該是年收入15萬左右」。
他半開玩笑說，「我也許得逃離北上廣。」
S醫師認為，在實現定薪制後，可能會有大批資深醫師離開公立醫院，而年輕醫師的處境會很艱難——
一方面體現在薪酬，「15萬的年薪要在北上廣深這樣的大城市生活還是很有壓力的。」
另一方面則體現在醫術的成長與精進。對年輕醫師而言，集採帶來的是在臨床實務中，醫師接觸到的藥品和手術器材種類會大大受限；而DIP 制度則會使醫藥盡可能少收疑難病人－這會使得年輕醫師接觸到的病例豐富性大大減少，醫術的精進本就仰賴豐富的臨床實務，這樣一來，年輕醫師獲得的運動也會受到影響。
「為什麼我們都認為三甲醫院的醫生醫術更強？其中很重要的原因之一，就在於三甲醫院接受的病例數量和豐富度遠大於低級別的醫院。醫生的醫術就是在各類不同的病例中，練就出來的。」
04. 寫在最後
為避免歪樓，有必要強調一點：
這些討論，並不是集採和醫改制度的該與不該，而是實踐的有效性與挑戰。
正如上海政協委員們的發聲中，反覆強調了一點——醫生們並不是在否定仿製藥，而是在呼籲集採製為原研藥留出窗口、以及針對集採製下的藥品監管，如何能夠進一步到位的問題。
我在查閱本期資料時，發現一個資料。
根據FDA（美國食藥監）報告，2023 年，FDA的GMP監察總共花費1.93 億美元（約14億元），相當於中國國家藥監局當年總支出的30倍。
這裡提到一個新概念，GMP（Good Manufacturing Practice，良好生產規範），是藥品品質控制的核心，包括對藥品生產流程、環境、設備和人員的全流程管理。
在中國，GMP監管主要有兩種形式，一是由企業主動申報，藥監部門核查、批准；另一種是隨機檢查。
但在實踐中，有一種現象細思極恐，即屬地的地方保護主義。
財新關於集採制的系列報道中提及，
如果仿製藥企業在上市後申請變更原料、劑型和生產流程等，會根據變更對藥品安全性、有效性和品質可控性產生影響的風險，分為重大變更、中等變更和微小變更。其中，重大變更需要在國家藥監局藥審中心備案，中等及以下變更可以在省級藥監部門備案。
但在實務中，多位業界專家向財新指出，監理執行力度遠比制度設計寬鬆。這是因為，區分重大和其他變更的標準比較模糊，對監管人員的專業水準要求較高，屬地管轄又為地方保護主義留下空間。一位不願具名的藥學專家提到，在某些西部地區，當地監理機關會與企業達成某種共謀。藥企採取各種各樣的方法壓縮成本，監管部門出於利益保護或吸引投資的考慮，對某些潛在行為“網開一面”。
我總結一下：屬地管轄下，企業透過省級部門備案變更流程的空間較大。也就意味著，無限擠壓利潤而造成藥品品質問題的可能性，是很大的。最後，播客發布的當天，《商業漫談》的聽友群裡，有聽友推薦了一本書，《仿製藥的真相》。也推薦給大家。
