要点:
与过去的医疗反腐不同，本次“反腐风暴”在深度、广度和力度上都称得上“前所未有”。近几年，医药分家、药品零加成、限制药占比等医改新政陆续落地实施，“处方外流”发展成大势所趋，也暴露了许多利益输送问题。此外，医疗反腐更是延展到了“资本市场端”。但是，在中国各个监管部门形成的合力之下，医疗机构与零售药店之间的非法利益输送链有可能会被彻底斩断。
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近期，一场全中国医药领域“反腐风暴”集中整治工作，正全面铺开。今年以来，医药反腐声势浩大，“不敢腐、不能腐、不想腐”三大原则逐渐成为医药行业主旋律，反腐风暴引发的药企“巨震”也牵动着整个市场的敏感神经。中纪委今年曾披露一个案例。一台进口价1500万元的医疗器械直线加速器，医院以3520万元买入，中间的回扣被医院院长吃掉1600万元。
2023年7月21日，国家卫建委等十个部门召开“全国医药领域腐败问题集中整治工作”视频会议。会议中明确指出，此次集中整治将针对医药领域生产、供应、销售、使用、报销等重点环节和“关键少数”，深入开展医药行业全领域、全链条、全覆盖的系统治理，进一步形成高压态势。目前湖北、安徽、海南、江西、广东、广西等多个省份已召开会议，部署开展全国医药领域腐败问题集中整治工作。
与过去的医疗反腐不同，本次反腐风暴在深度、广度和力度上都称得上“前所未有”。据不完全统计显示，从今年年初到现在，全国已有至少155位医院院长、党委书记被查。这一数量是去年的两倍多，力度可见一斑。而仅在7月，就已有两位上市医药公司实控人被查。 7月1日医疗信息化龙头卫宁健康实际控制人、董事长周炜，因涉嫌行贿罪被广东省茂名市监察委员会立案调查及实施留置；7月29日，科创板生物医药公司赛伦生物实际控制人、董事长范志和，因涉嫌职务犯罪，被上海市监察委员会实施留置并立案调查。此外，已有多个三甲医院发文，要求医生上报五年来的讲课费、学术会议费用等等。范围之广、力度之深，意味着此次反腐有彻底击溃腐败链条的决心。
随着医药反腐风暴席卷全领域、全链条，作为医药终端的院外零售市场也是本次整治的重点。目前在药物的临床使用环节，仍存在医生让患者到“院外指定药房”购药的现象。近期，青海、广东、福建等多地专门针对此现象开展了专项整治。
7月，青海省卫健委发布“全省医疗机构医生安排患者去指定药店购药等问题专项整治工作方案”，重点针对部分医生要求患者去指定药店购药并“收回扣”等行为，釆取排查、整治、规范相结合的方式，以重点科室、重点人员、重点药品、重点线索为突破口，组织开展专项整治工作，进一步加强药品使用管理、提高药品临床合理应用水平，有效遏制医药购销和医疗服务中的不正之风。
院外零售市场乱象
近几年，医药分家、药品零加成、限制药占比等医改新政陆续落地实施，“处方外流”发展成大势所趋。但在处方流转的过程中，也暴露了许多利益输送问题，反映了近年来医疗政策的不完善及市场的转变趋势。
随着院内监管愈加严厉，一部分患者处方会流向院外市场，致使有偿销售、产品回扣等违法行为愈加频繁。根据“2021年医药终端格局和工业百强结构变化”报告显示，2019年院内市场规模达到13000亿元左右，院外市场约9000亿元；而到2029年，院外市场将以16000亿的总体量，不相上下甚至超过了院内市场。
据相关资料表示，不少患者在看病过程中都遇到过“被医生交代到医院外的指定药店购药”的情况，更有部分患者买到的药品“价格虚高”。华南某医疗行业从业者表示，正常情况下，医生让患者去院外药店买药是不会指定药店的。一旦指定药店，药商即有可能通过药店统计医生处方量，给予医生相对应的回扣，从而出现“不合理用药”的现象。
但是，也存在着一定的合理情况。比如，因为许多医院对于药品的引进有一定限制，导致许多药品在医院内无法买到，因此医生会要求患者到院外的指定药店购药。对此，南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任表示，“每个医院的集釆药品在使用上都有严格限制，集釆之外的药品在院内可能无法购买到，如果患者确实需要使用集釆范围外的药品，就需要药店来解决一部分患者的需求。这种情况下，院内开方、院外拿药成为解决患者需求的办法之一。另外，一些药品如特药、昂贵药品或罕见病药品，往往由于价格较贵医院不引进，患者无法在医院买到这些药物。为解决这样的现象，厂家也会将这部分药品投放在医院周边的药房来进行销售，也大大增加了患者院外购药的需求。”
因此，“双通道”政策应运而生
“双通道”是指通过定点医疗机构和国家医保谈判药品药店两个渠道，满足谈判药品供应保障、临床使用等方面的需求。随着“双通道”政策的出台，处方外流的动作进一步加速，一方面“医药分家”控制了医疗机构不合理的收入，另一方面也满足了患者的用药需求。好处显而易见，但是随之带来的“院外购药回扣”情况也愈演愈烈。因此，如何让院内院外良性、合规发展是社会备受关注和热议的话题。
比如，纳入医保“双通道”的药品处方，可以在医疗机构与定点药店间合规流转对于纳入医保“双通道”的药品，可由责任医生开具诊断证明在医院医保部门、零售药店及医保经办部门审核备案后，按照医保经办机构相关要求开具处方，指引患者到院外具有“双通道”资质的定点零售药店购买。 “双通道”的最终目的，是为了杜绝处方流转过程中的利益输送。医院需加强自身建设，根据疾病谱和患者的用药需求，完善医院药品目录，优化用药配备供应，做到品种齐全、比例恰当，解决药品短缺的问题。同时，院外药店也需合法合规经营，提高自身的服务质量与药品保障能力。
医疗反腐延展到资本市场端
除了“院外端”以外，医疗反腐更是延展到了“资本市场端”。近期，上交所（上海证券交易所）围绕“医疗IPO企业”开展各类销售、推广活动。上交所提出了四大关注要点：一是各类推广活动开展的合法合规性、二是各类推广活动所涉各项费用的真实性和完整性、三是各类推广活动相关内控制度的有效性，四是经销商、推广服务商同发行人及其关联方的关联关系及交易公允性。医疗腐败是一个人尽皆知的现状，但一笔笔医疗腐败在复杂的医疗釆购销领域是如何完成的，却又难以清晰描绘。因此，以下的两个案例，可以真实地呈现医疗腐败下的“完整利益链条运作”。
把医生当“客户”
在华东地区地级市当了八年医药代表的范先生，先后做过肿瘤和心血管类的产品。最近，眼看着医疗反腐风声吃紧，他表示“公司都让我们最近先不要干活了”。而上一次出现这种不干活的日子，还是在新冠疫情期间。
“医药代表”一词在中国长期和“贿赂”等行为挂钩，但事实上，范先生和他的同事们都是经过备案的医药代表。按照2020年9月发布的《医药代表备案管理办法（试行）》，他们是可以在医疗机构当面与医务人员和药事人员沟通的，向医务人员传递医药产品相关信息是他们的本职工作，本不应无故暂停。但在本轮打击医药腐败的浪潮中，范先生也不得不“预防万一”。
今年5月，广东、广西、浙江等省市的医疗机构相继印发通知称，加强医疗反腐的自查力度。除直接收受经营企业或人员的红包回扣外，还重点提出“医生为企业站台讲课”属违规行为。同时，所有医务人员须主动清退2018年至2023年5月以来所收受的讲课费、培训费、研讨费等不合理报酬。范先生介绍，由医药企业举办的学术会议和讲座，一方面以开展医学相关交流为目的，但在另一方面，医药代表有权限针对该学术会议，向公司进行申请一笔“费用”，其中包括给医生的讲座费、讲课费。而对于费用的给付是否合规，不同企业的判定和处理标准则有所不同。他表示，在向医生支付学术会议、讲课等劳务费用时，比较正规的做法是从基金会、医学会等机构账号打款至收款方的银行卡，并不直接给现金。事实上，如果有相关证据能证明医生付出了劳动，进行了讲座、讲课，那么支付劳务费用是合规合理的。
但医生参加的会议是否真实存在、有弄虚作假之嫌，都不得而知。根据某位药企人士说法，“（会议）赞助费只要能从公司账上划出去，一定是由法务审计过的，明面上都是合法合规的。至于，这个会议究竟有没有真的举办或者会议有没有举办的必要性和落地情况如何，就不得而知了。”
范先生表示，对于如何鉴别会议是否真实存在，参会人数是否满足类似于1:3、1:5是标准之一。如果一场会议，只有一个讲者没有听众，或者所有人都是讲者、讨论嘉宾，那这样的会议显然是有问题。此外，医药代表之中，也存在着“凑会专群”，即专门帮助“凑人头”的群，在参加完一场会议后，医生就会得到一笔费用。这笔费用的多少，每个公司制定的标准不同。但一般情况下，费用高低与医生的等级或是其对产品支持力度大小相关。某三甲医院的医生告知，普通医生一个小时可以拿到大概1200元，如果是专家这个价格上升至1800元，而特级专家可能在3000元一小时。
此外，从合规的角度，医药代表能给医生每个月申请的会议数量也有上限。
除了学术会议、培训会之外，还存在科室会。范先生表示，科室会的内容也是学术交流，涵盖分析病例及分享用药观察等。但科室会的组织难度在于，一些科室和一些级别低的医院人实在太少容易产生合规风险。此外，和学术会议相比，科室会的费用会低一些，科室会仅有500元、800元。但是，许多类似的小型学术会议在实际上是无法达到举办标准的，许多医药代表不得不每天找各种无关人员顶替参加这样的会议。医药代表们之间会相互帮忙参加彼此会议，已是这一行的“公开秘密”。不少学术会沦为了企业给医生输送利益的通道，这也是此次医疗反腐中许多医院要求上报学术会的根本原因。
除了办会，范先生日常工作还包括和医生打电话，以及去门诊和病房拜访医生。而医生白天工作繁忙，他和同事们还会去夜访。 “夜访频率”也是一些公司对医药代表工作的考核指标之一。 “我们的工作说到底是要花时间了解医生，晚上去医院和医生聊天，就是一种方式。”他表示。范江河在提及“医生”时，更多的表述为“客户”。 “我们得关注客户方方面面的需求，发现他们的需求，不然我们的需求没法实现。”范先生说道。他认为，当前的局面显示此次反腐比以往更加声势浩大，目前业内也比较紧张，“别说去医院，最近连和医生的通讯都中断了，就怕出事”。
医生之外的利益链条搭建
熙然医生在腐败利益链条中处于“核心位置”，但是医药代表和药商仅与医生维持关系还远远不够。一个药品、医疗器械或是设备从入院到推广、销售，处处都需要“上下打点，进院是很重要的一个环节。”某三甲医院医生告知。 “但是产品想进院就得疏通各层关系。以药为例，一款新药想要进院先得找到对应的科室主任，打点好了科室主任，科室主任会给一张“临釆”（临时釆购）条子到药剂科，那么医药代表需要再找到药剂科，疏通药剂科的关系，这时就得加大给两边的好处，让他们同意药品进院，这就是所谓的进院费。”他补充道。
进院之后，药品耗材的推广也是重中之重。如果单进院，医生不使用这些药品耗材，医药代表的KPI也难以完成。药品耗材“回扣式”销售也是业内屡见不鲜的公开秘密。他表示，“通常药品耗材会按照计件的方式月结或者季结给到科室主任或院长，再由科室主任或院长进行利益再分配。一款药能够进院销售，主任级别最起码可以拿到100万元左右，药剂科可以拿到20万元到50万元左右不等。”
但是，有些药品耗材的回扣做得更隐蔽。 “医生可以让患者拿着条子去两票制的DTP药房（一种直接面向患者的新特药房）开药，或者去院门店、院内的小卖部等，医院里很多耗材都在院内的小卖部进行销售。一个患者拿着条子买了一个5000块的器材，那么医生就可以拿到2000块的回扣。”他介绍到。所谓院内的小卖部，指的是在医院里，表面上是独立运营的药店，但实际上，这些药店往往都与医院有着千丝万缕的联系，由医院经过层层控股把持，或是由部分院内核心人员掌控。其作用在于，一些难以进入医院销售的药品可以在此销售，此外，还可以通过“处方外流”，逃避“药占比”的考核，同时从中获取药品回扣等利益。
而当利益链条一旦建立，就会开始运行不停地循环，直到有外力打破。
在整个过程中，很难有身在其中的药企能够脱离这个畸形的斗兽场，因为这个“游戏规则”太过强大了。
据中国中共中央纪委对外显示，2014年6月，黑龙江一医院院长贺某某曾主动联系黑龙江省某医药公司董事长何某某，双方约定在一条僻静胡同见面。贺某某以“不给回扣不用药”相要挟，最终商定何某某自当年8月起，按该医院在该公司釆购药品总额的15%给贺某某回扣。 2019年，随着国家对药品釆购管理制度的完善，“集釆”后供药商药品利润空间变小，给贺某某15%回扣后，药商几无利润可言。何某某一直想与贺某某商谈降低回扣比例，但每次见面贺某某都不说话，收钱后立马离去，前后不到十几秒。这些利益链条较长，牵扯到业务部门乃至综合部门，而有的利益链条只在熟人圈运行。
此外，一些医院里会存在一类'“挂号黄”。比如一个号5000块，其中2000块是黄牛的好处费，3000块是给医生的好处费。这样一来，一些医生的号就只对内开放，通过熟人之间挂号也能把利益链条做通。 ”一名医药律师就曾公开透露，捐赠仪器也是医疗机构常用的“套路”。具体的操作方式为，器械企业首先把仪器捐给医院。但在此之后，如果医院要用耗材，就必须用这家公司的耗材。因为，仪器和耗材往往是配套的，且患者做检查消耗的耗材是一次性的，需要一直使用的。实际上，这种行为就是在卖耗材，捐赠仪器的利润也会慢慢挣回来。
如此多一系列的“暗箱”操作，已经亮起了警报，让国家政府不得不重视起来。除了局部政策之外，今年以来，中国进针对医药领域反腐力度持续加大，各级监管部门也曝光了多起行贿受贿、药品回扣的案件。中国国家卫健委等部门日前发布的“深化医药卫生体制改革2023年下半年重点工作任务”中也提到，全面加强医药领域综合监管，推进全国医药领域腐败问题治理长效机制建设，进一步净化行业风气。
院外市场、资本市场已被纳入强监管，在中国各个监管部门形成的合力之下，医疗机构与零售药店之间的非法利益输送链有可能会被彻底斩断。届时，是否会出现新的“医疗腐败”现象？我们可以静观其变。
