要點:
與過去的醫療反腐不同，本次“反腐風暴”在深度、廣度和力度上都稱得上“前所未有”。近幾年，醫藥分家、藥品零加成、限制藥占比等醫改新政陸續落地實施，“處方外流”發展成大勢所趨，也暴露了許多利益輸送問題。此外，醫療反腐更是延展到了“資本市場端”。但是，在中國各個監管部門形成的合力之下，醫療機搆與零售藥店之間的非法利益輸送鏈有可能會被徹底斬斷。
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近期，一場全中國醫藥領域“反腐風暴”集中整治工作，正全面鋪開。今年以來，醫藥反腐聲勢浩大，“不敢腐、不能腐、不想腐”三大原則逐漸成為醫藥行業主旋律，反腐風暴引發的藥企“巨震”也牽動著整個市場的敏感神經。中紀委今年曾披露一個案例。一台進口價1500萬元的醫療器械直線加速器，醫院以3520萬元買入，中間的回扣被醫院院長吃掉1600萬元。
2023年7月21日，國家衛建委等十個部門召開“全國醫藥領域腐敗問題集中整治工作”視頻會議。會議中明確指出，此次集中整治將針對醫藥領域生產、供應、銷售、使用、報銷等重點環節和“關鍵少數”，深入開展醫藥行業全領域、全鏈條、全覆蓋的系統治理，進一步形成高壓態勢。目前湖北、安徽、海南、江西、廣東、廣西等多個省份已召開會議，部署開展全國醫藥領域腐敗問題集中整治工作。
與過去的醫療反腐不同，本次反腐風暴在深度、廣度和力度上都稱得上“前所未有”。據不完全統計顯示，從今年年初到現在，全國已有至少155位醫院院長、黨委書記被查。這一數量是去年的兩倍多，力度可見一斑。而僅在7月，就已有兩位上市醫藥公司實控人被查。7月1日醫療信息化龍頭衛寧健康實際控制人、董事長周煒，因涉嫌行賄罪被廣東省茂名市監察委員會立案調查及實施留置；7月29日，科創板生物醫藥公司賽倫生物實際控制人、董事長范志和，因涉嫌職務犯罪，被上海市監察委員會實施留置并立案調查。此外，已有多個三甲醫院發文，要求醫生上報五年來的講課費、學朮會議費用等等。范圍之廣、力度之深，意味着此次反腐有徹底擊潰腐敗鏈條的決心。
隨着醫藥反腐風暴席卷全領域、全鏈條，作為醫藥終端的院外零售市場也是本次整治的重點。目前在藥物的臨床使用環節，仍存在醫生讓患者到“院外指定藥房”購藥的現象。近期，青海、廣東、福建等多地專門針對此現象開展了專項整治。
7月，青海省衛健委發布“全省醫療機搆醫生安排患者去指定藥店購藥等問題專項整治工作方案”，重點針對部分醫生要求患者去指定藥店購藥并“收回扣”等行為，釆取排查、整治、規范相結合的方式，以重點科室、重點人員、重點藥品、重點線索為突破口，組織開展專項整治工作，進一步加強藥品使用管理、提高藥品臨床合理應用水平，有效遏制醫藥購銷和醫療服務中的不正之風。
院外零售市場亂象
近幾年，醫藥分家、藥品零加成、限制藥占比等醫改新政陸續落地實施，“處方外流”發展成大勢所趨。但在處方流轉的過程中，也暴露了許多利益輸送問題，反映了近年來醫療政策的不完善及市場的轉變趨勢。
隨著院內監管愈加嚴厲，一部分患者處方會流向院外市場，致使有償銷售、產品回扣等違法行為愈加頻繁。根據“2021年醫藥終端格局和工業百強結搆變化”報告顯示，2019年院內市場規模達到13000億元左右，院外市場約9000億元；而到2029年，院外市場將以16000億的總體量，不相上下甚至超過了院內市場。
據相關資料表示，不少患者在看病過程中都遇到過“被醫生交代到醫院外的指定藥店購藥”的情況，更有部分患者買到的藥品“價格虛高”。華南某醫療行業從業者表示，正常情況下，醫生讓患者去院外藥店買藥是不會指定藥店的。一旦指定藥店，藥商即有可能通過藥店統計醫生處方量，給予醫生相對應的回扣，從而出現“不合理用藥”的現象。
但是，也存在著一定的合理情況。比如，因為許多醫院對於藥品的引進有一定限制，導致許多藥品在醫院內無法買到，因此醫生會要求患者到院外的指定藥店購藥。對此，南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心主任表示，“每個醫院的集釆藥品在使用上都有嚴格限制，集釆之外的藥品在院內可能無法購買到，如果患者確實需要使用集釆范圍外的藥品，就需要藥店來解決一部分患者的需求。這種情況下，院內開方、院外拿藥成為解決患者需求的辦法之一。另外，一些藥品如特藥、昂貴藥品或罕見病藥品，往往由於價格較貴醫院不引進，患者無法在醫院買到這些藥物。為解決這樣的現象，廠家也會將這部分藥品投放在醫院周邊的藥房來進行銷售，也大大增加了患者院外購藥的需求。”
因此，“雙通道”政策應運而生
“雙通道”是指通過定點醫療機搆和國家醫保談判藥品藥店兩個渠道，滿足談判藥品供應保障、臨床使用等方面的需求。隨着“雙通道”政策的出台，處方外流的動作進一步加速，一方面“醫藥分家”控制了醫療機搆不合理的收入，另一方面也滿足了患者的用藥需求。好處顯而易見，但是隨之帶來的“院外購藥回扣”情況也愈演愈烈。因此，如何讓院內院外良性、合規發展是社會備受關注和熱議的話題。
比如，納入醫保“雙通道”的藥品處方，可以在醫療機搆與定點藥店間合規流轉對於納入醫保“雙通道”的藥品，可由責任醫生開具診斷證明在醫院醫保部門、零售藥店及醫保經辦部門審核備案后，按照醫保經辦機搆相關要求開具處方，指引患者到院外具有“雙通道”資質的定點零售藥店購買。“雙通道”的最終目的，是為了杜絕處方流轉過程中的利益輸送。醫院需加強自身建設，根據疾病譜和患者的用藥需求，完善醫院藥品目錄，優化用藥配備供應，做到品種齊全、比例恰當，解決藥品短缺的問題。同時，院外藥店也需合法合規經營，提高自身的服務質量與藥品保障能力。
醫療反腐延展到資本市場端
除了“院外端”以外，醫療反腐更是延展到了“資本市場端”。近期，上交所（上海證券交易所）圍繞“醫療IPO企業”開展各類銷售、推廣活動。上交所提出了四大關注要點：一是各類推廣活動開展的合法合規性、二是各類推廣活動所涉各項費用的真實性和完整性、三是各類推廣活動相關內控制度的有效性，四是經銷商、推廣服務商同發行人及其關聯方的關聯關系及交易公允性。醫療腐敗是一個人盡皆知的現狀，但一筆筆醫療腐敗在復雜的醫療釆購銷領域是如何完成的，卻又難以清晰描繪。因此，以下的兩個案例，可以真實地呈現醫療腐敗下的“完整利益鏈條運作”。
把醫生當“客戶”
在華東地區地級市當了八年醫藥代表的范先生，先后做過腫瘤和心血管類的產品。最近，眼看着醫療反腐風聲吃緊，他表示“公司都讓我們最近先不要干活了”。而上一次出現這種不干活的日子，還是在新冠疫情期間。
“醫藥代表”一詞在中國長期和“賄賂”等行為掛鈎，但事實上，范先生和他的同事們都是經過備案的醫藥代表。按照2020年9月發布的《醫藥代表備案管理辦法（試行）》，他們是可以在醫療機搆當面與醫務人員和藥事人員溝通的，向醫務人員傳遞醫藥產品相關信息是他們的本職工作，本不應無故暫停。但在本輪打擊醫藥腐敗的浪潮中，范先生也不得不“預防萬一”。
今年5月，廣東、廣西、浙江等省市的醫療機搆相繼印發通知稱，加強醫療反腐的自查力度。除直接收受經營企業或人員的紅包回扣外，還重點提出“醫生為企業站台講課”屬違規行為。同時，所有醫務人員須主動清退2018年至2023年5月以來所收受的講課費、培訓費、研討費等不合理報酬。范先生介紹，由醫藥企業舉辦的學朮會議和講座，一方面以開展醫學相關交流為目的，但在另一方面，醫藥代表有權限針對該學朮會議，向公司進行申請一筆“費用”，其中包括給醫生的講座費、講課費。而對於費用的給付是否合規，不同企業的判定和處理標准則有所不同。他表示，在向醫生支付學朮會議、講課等勞務費用時，比較正規的做法是從基金會、醫學會等機搆賬號打款至收款方的銀行卡，并不直接給現金。事實上，如果有相關證據能證明醫生付出了勞動，進行了講座、講課，那么支付勞務費用是合規合理的。
但醫生參加的會議是否真實存在、有弄虛作假之嫌，都不得而知。根據某位藥企人士說法，“（會議）贊助費只要能從公司賬上划出去，一定是由法務審計過的，明面上都是合法合規的。至於，這個會議究竟有沒有真的舉辦或者會議有沒有舉辦的必要性和落地情況如何，就不得而知了。”
范先生表示，對於如何鑒別會議是否真實存在，參會人數是否滿足類似於1:3、1:5是標準之一。如果一場會議，只有一個講者沒有聽眾，或者所有人都是講者、討論嘉賓，那這樣的會議顯然是有問題。此外，醫藥代表之中，也存在著“湊會專群”，即專門幫助“湊人頭”的群，在參加完一場會議后，醫生就會得到一筆費用。這筆費用的多少，每個公司制定的標准不同。但一般情況下，費用高低與醫生的等級或是其對產品支持力度大小相關。某三甲醫院的醫生告知，普通醫生一個小時可以拿到大概1200元，如果是專家這個價格上升至1800元，而特級專家可能在3000元一小時。
此外，從合規的角度，醫藥代表能給醫生每個月申請的會議數量也有上限。
除了學朮會議、培訓會之外，還存在科室會。范先生表示，科室會的內容也是學朮交流，涵蓋分析病例及分享用藥觀察等。但科室會的組織難度在於，一些科室和一些級別低的醫院人實在太少容易產生合規風險。此外，和學朮會議相比，科室會的費用會低一些，科室會僅有500元、800元。但是，許多類似的小型學朮會議在實際上是無法達到舉辦標准的，許多醫藥代表不得不每天找各種無關人員頂替參加這樣的會議。醫藥代表們之間會相互幫忙參加彼此會議，已是這一行的“公開秘密”。不少學朮會淪為了企業給醫生輸送利益的通道，這也是此次醫療反腐中許多醫院要求上報學朮會的根本原因。
除了辦會，范先生日常工作還包括和醫生打電話，以及去門診和病房拜訪醫生。而醫生白天工作繁忙，他和同事們還會去夜訪。“夜訪頻率”也是一些公司對醫藥代表工作的考核指標之一。“我們的工作說到底是要花時間了解醫生，晚上去醫院和醫生聊天，就是一種方式。”他表示。范江河在提及“醫生”時，更多的表述為“客戶”。“我們得關注客戶方方面面的需求，發現他們的需求，不然我們的需求沒法實現。”范先生說道。他認為，當前的局面顯示此次反腐比以往更加聲勢浩大，目前業內也比較緊張，“別說去醫院，最近連和醫生的通訊都中斷了，就怕出事”。
醫生之外的利益鏈條搭建
熙然醫生在腐敗利益鏈條中處於“核心位置”，但是醫藥代表和藥商僅與醫生維持關系還遠遠不夠。一個藥品、醫療器械或是設備從入院到推廣、銷售，處處都需要“上下打點，進院是很重要的一個環節。”某三甲醫院醫生告知。“但是產品想進院就得疏通各層關系。以藥為例，一款新藥想要進院先得找到對應的科室主任，打點好了科室主任，科室主任會給一張“臨釆”（臨時釆購）條子到藥劑科，那么醫藥代表需要再找到藥劑科，疏通藥劑科的關系，這時就得加大給兩邊的好處，讓他們同意藥品進院，這就是所謂的進院費。”他補充道。
進院之后，藥品耗材的推廣也是重中之重。如果單進院，醫生不使用這些藥品耗材，醫藥代表的KPI也難以完成。藥品耗材“回扣式”銷售也是業內屢見不鮮的公開秘密。他表示，“通常藥品耗材會按照計件的方式月結或者季結給到科室主任或院長，再由科室主任或院長進行利益再分配。一款藥能夠進院銷售，主任級別最起碼可以拿到100萬元左右，藥劑科可以拿到20萬元到50萬元左右不等。”
但是，有些藥品耗材的回扣做得更隱蔽。“醫生可以讓患者拿着條子去兩票制的DTP藥房（一種直接面向患者的新特藥房）開藥，或者去院門店、院內的小賣部等，醫院里很多耗材都在院內的小賣部進行銷售。一個患者拿着條子買了一個5000塊的器材，那么醫生就可以拿到2000塊的回扣。”他介紹到。所謂院內的小賣部，指的是在醫院里，表面上是獨立運營的藥店，但實際上，這些藥店往往都與醫院有着千絲萬縷的聯系，由醫院經過層層控股把持，或是由部分院內核心人員掌控。其作用在於，一些難以進入醫院銷售的藥品可以在此銷售，此外，還可以通過“處方外流”，逃避“藥占比”的考核，同時從中獲取藥品回扣等利益。
而當利益鏈條一旦建立，就會開始運行不停地循環，直到有外力打破。
在整個過程中，很難有身在其中的藥企能夠脫離這個畸形的斗獸場，因為這個“游戲規則”太過強大了。
據中國中共中央紀委對外顯示，2014年6月，黑龍江一醫院院長賀某某曾主動聯系黑龍江省某醫藥公司董事長何某某，雙方約定在一條僻靜胡同見面。賀某某以“不給回扣不用藥”相要挾，最終商定何某某自當年8月起，按該醫院在該公司釆購藥品總額的15%給賀某某回扣。2019年，隨着國家對藥品釆購管理制度的完善，“集釆”后供藥商藥品利潤空間變小，給賀某某15%回扣后，藥商几無利潤可言。何某某一直想與賀某某商談降低回扣比例，但每次見面賀某某都不說話，收錢后立馬離去，前后不到十几秒。這些利益鏈條較長，牽扯到業務部門乃至綜合部門，而有的利益鏈條只在熟人圈運行。
此外，一些醫院里會存在一類‘“掛號黃”。比如一個號5000塊，其中2000塊是黃牛的好處費，3000塊是給醫生的好處費。這樣一來，一些醫生的號就只對內開放，通過熟人之間掛號也能把利益鏈條做通。”一名醫藥律師就曾公開透露，捐贈儀器也是醫療機搆常用的“套路”。具體的操作方式為，器械企業首先把儀器捐給醫院。但在此之后，如果醫院要用耗材，就必須用這家公司的耗材。因為，儀器和耗材往往是配套的，且患者做檢查消耗的耗材是一次性的，需要一直使用的。實際上，這種行為就是在賣耗材，捐贈儀器的利潤也會慢慢掙回來。
如此多一系列的“暗箱”操作，已經亮起了警報，讓國家政府不得不重視起來。除了局部政策之外，今年以來，中國進針對醫藥領域反腐力度持續加大，各級監管部門也曝光了多起行賄受賄、藥品回扣的案件。中國國家衛健委等部門日前發布的“深化醫藥衛生體制改革2023年下半年重點工作任務”中也提到，全面加強醫藥領域綜合監管，推進全國醫藥領域腐敗問題治理長效機制建設，進一步淨化行業風氣。
院外市場、資本市場已被納入強監管，在中國各個監管部門形成的合力之下，醫療機搆與零售藥店之間的非法利益輸送鏈有可能會被徹底斬斷。屆時，是否會出現新的“醫療腐敗”現象？我們可以靜觀其變。
