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隨着減肥需求激增以及保險覆蓋不均，許多患者不得不自掏腰包支付藥物費用，這使得諾和諾德面臨來自外界越來越大的降價壓力。對此，諾和諾德指責，巨大的價格差距本質上是由美國醫療保健系統造成。
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隨著美國對減肥神藥Wegovy和糖尿病治療神藥Ozempic的需求急劇增加，丹麥制藥巨頭諾和諾德/Novo Nordisk因其在美國高昂的價格引發了不少爭議，面臨來自美國參議院的強烈質疑。
9月24日，諾和諾德CEO拉斯·約根森/Lars Fruergaard Jorgensen出席了由資深聯邦參議員、著名的左翼政治家伯尼·桑德斯/Bernie Sanders主持的美國國會參議院聽證會。多位參議員在會議上表達了對這些藥物價格的憂慮，指出Wegovy和Ozempic在美國的售價明顯高於它們在歐洲市場的價格。場聽證會不僅是對該公司的考驗，也是對美國藥品“高價”問題的一次重要討論。
“減肥神藥”定價過高
根據媒體對監管文件和分析師估算的分析，截至今年第二季度，治療糖尿病的Ozempic和減肥藥Wegovy這兩種司美格魯肽藥物的總銷售額已接近500億美元，預計到年底將達到650億美元。
據相關數據顯示，諾和諾德今年通過Wegovy和Ozempic獲得的近500億美元收入中，大部分來自美國市場。美國，在沒有保險的情況下，諾和諾德對美國2型糖尿病患者收取的Ozempic月費為969美元，而在加拿大僅需155美元、丹麥122美元，德國59美元。而定價為1349美元的Wegovy在丹麥為186美元、德國為140美元，英國為92美元。
隨着減肥需求激增以及保險覆蓋不均，許多患者不得不自掏腰包支付藥物費用，這使得諾和諾德面臨來自外界越來越大的降價壓力。Sanders在聲明中指出，“美國人已經無法忍受繼續支付全球最高的藥價，他們理應聽到Jorgensen對此的解釋。”
對此，諾和諾德進行了反駁。自2017年首次投放市場以來，Ozempic的淨價（指制藥公司扣除回扣和折扣后從藥品中賺取的利潤）已經下降了約40%，Wegovy自2021年以來也出現了類似的下降。
此外，在過去30年中，諾和諾德已經投入超過100億美元用於開發Ozempic及類似藥物，而其在肥胖藥物上的投資直到最近兩年才開始實現盈利。自去年年初以來，諾和諾德還承諾投入超過300億美元以擴展制造能力，并加大對研究與肥胖相關的其他健康狀況潛力的資金投入。
對此，諾和諾德指責，巨大的價格差距本質上是由美國醫療保健系統造成
目前，超過40%的美國成年人患有肥胖症，但使用這些藥物的人數卻非常有限，這在一定程度上是由於保險限制和高昂的費用所致。
Jorgensen指出，藥品福利管理機搆/PBM由保險公司所有，通常會從藥品的定價中抽取一定比例，并且經常會將低價藥物排除在外。“根據我們的經驗，標價較低的產品更難被納入保險覆蓋。”
但准備充分的Sanders則表示，他已經獲得了PBM的書面承諾，若諾和諾德降低Wegovy和Ozempic的價格，他們將不會將這兩款藥物剔除。對此，諾和諾德強調，“不幸的是，現實是即使我們降低Ozempic和Wegovy的價格，美國患者仍然需要支付與降價幅度不成比例的費用。”
美國藥品控費：PBM與保險公司的博弈
PBM，全稱為Pharmacy Benefit Manager ，意為藥品福利管理，誕生於20世紀60年代的美國，是一種專業化的第三方醫療服務。美國的醫保制度不同於中國及歐洲一些國家的全民醫保制度（醫保基金由政府統籌管理），美國醫療保障的模式是企業為員工購買醫保，主要管理方是商業保險公司。嚴格來說，PBM是美國醫療保障體系下的產物。
在這種情況下，不少商業保險機搆為了降低支出，想出了各種辦法來控制醫療費用，其中之一便是PBM。PBM業務的核心目標是提高醫保資金的利用效率，為保險機搆和企業主省錢。因此其監控觸角涉及到醫療服務的整個療程，包括從最開始的藥品購買、藥房管理以及藥品使用目錄管理、處方行為、醫療檢查以及報銷管理等方面。
那麼，美國的藥品從出廠到病患手中，經過了哪些重要環節，一步步導致所見的高藥價問題？
首先，第一步是藥廠把藥物賣給批發經銷商。藥品的第一步是從藥廠/pharmaceutical company研發並且完成生產。藥廠會運用演算法來考慮產品預期需求、未來產品競爭以及預期行銷成本，給該藥品制定所謂的“批發價格” /wholesale acquisition cost，簡稱 WAC，作為購買產品的基準價格。目前美國最大的藥廠包含Johnson & Johnson/強生, Novo Nordisk/諾和諾德、 Eli Lilly/禮來公司等。
隨後，批發經銷商將藥廠研發的藥品賣給藥局。批發經銷商從藥廠購買藥品，並將其分配給各種客戶，包括藥局（零售藥局和郵購藥局）、醫院、長期護理和其他醫療機構（像是社區診所、醫生辦公室、和診斷實驗室）。
在批發商賣給零售藥局時，他們會將藥品的價格從批發價提升至“零售價”來進行差價獲利。批發商和藥廠通常都有建議的零售價算法，基本上是以批發價來加成定價，常看到的是20%。
倘若藥局的規模夠大，目前美國最大的零售藥局包含Walgreens、Walmart等，他們則有足夠的議價能力，跳過批發商直接與藥廠談判出貨，取得比批發價更優惠的價格。倘若有些獨立藥局的規模太小，無法一次向批發商購買大批次的藥品，他們可能與其他小藥局共同組成group purchasing organization/GPO，增加與批發商甚至藥廠的議價能力。
第三步則是藥局把藥物賣給患者，也是藥品供應鏈中的最後一環。藥局從批發商購買藥品後，負責安全儲存並配藥給患者。藥局的業務包括保持足夠的藥品庫存，向消費者提供有關處方藥安全有效使用的信息，以及協助保險的支付。
患者由於有健康保險的關係，並不會真的付全額的標價。取決於患者的健康保險，患者僅需付相對便宜的co-pay/共付額，即可取得藥物。當然，這並不代表患者撿到便宜，而是他們每個月必須繳納沉重的保費給保險公司。
說到這裡，許多人會很直覺地認為，患者付小額co-pay給藥局買藥，然後保險公司出剩下的錢，這樣應該就是了吧? 邏輯上是對的，但實際情況早已不是這樣。
過去幾十年來，由於保險公司給付太多種不同的藥物，有太多理賠調查、給付、簽約等繁瑣事項，早已負荷不堪。因此，保險公司將這些事項全都外包給一個新興產業，稱為“藥物福利管理公司” ，也就是我們今天討論的重點PBM。目前美國最大的 PBM，是CVS Caremark、Express Scripts和Optum Rx，他們加起來市佔率高達80%。
而“高價藥物”的背後，就不得不了解PBM賺錢的三大途徑：
第一種是保險公司所支付的服務費用，這些服務包括索賠審核處理、疾病管理服務、管理藥品名冊、進行藥品使用評估、與藥品製造商談判價格折扣等。
當藥局賣藥給患者時，PBM將藥品剩餘的價格支付給藥局，而PBM再向保險公司申請支付的金額。大家可能以為PBM付給藥局50美金，PBM就會向保險公司申請50美金的補償金額。然而PBM在這個程序上是十分不透明，並且還會存在“大敲竹槓”。
據相關數據指出，有時候PBM會向保險公司索求該藥物的數倍金額。譬如說付給藥局50美金，但向保險公司報銷300美金，大賺中間差價250美金。
PBM第二種賺錢途徑，就是向藥局收取績效報酬費，稱為“直接與間接績效費”/Direct and Indirect Remuneration Fees，簡稱DIR
PBM會代替保險公司來與藥局簽約，而他們也需在合約中承擔某種形式的績效風險。什麼算是績效? 對於藥局來說，績效指標包括：客戶服務（例如，藥局網路的充足、報告的及時性），臨床品質指標（例如，阻止服用不適當藥物的人數、按時吃藥取藥的人數），以及成本管理技術。
倘若藥局不符合績效，則藥局須向PBM繳納績效罰款。而已實際情況來看，大部分的藥局都會因不可控的因素，被迫繳納罰款。
而PBM第三種賺錢途徑，則是向藥廠收取回扣，也是我們今天關注的重點。
PBM替保險公司提供的其中一項服務，是管理藥品名冊/formulary。這名冊為何重要?
簡單來說，所謂的名冊，即是保險公司願意給付的藥品的清單。藥品有上清單，保險公司才會給付，醫生才會願意開這種藥，患者才會去買。反言之，假設藥廠的藥品上不了清單，就連賣都賣不出去。
而這名冊裡面的藥也是有分等級的。倘若被歸類在特選等級/preferred tier，即代表患者所需自掏腰包的co-pay/coinsurance較低，也較能被大眾所接受。依此類推，不同等級的藥，對於患者所需負擔的比例也都不同。藥廠自然是希望自己的藥品被PBM歸類在特選藥物，才能有效推廣他們的產品。
因此，為了驅使PBM這麼做，藥廠會給付PBM一筆回饋金/rebate，通常算法是用藥價的一個百分比，有可能是30%至40%。假設藥廠賣出給批發商的價格是100美金，可能會給付30美金給PBM。
照道理說，PBM應該將藥廠回饋的30美金轉回給保險公司，而保險公司應該將這30美金轉回給患者 (譬如直接退款或是降低保費)，從而減低整體的醫療開銷。但PBM極大可能直接把這筆錢收到口袋，或許會分一小部份給保險公司，而患者幾乎是沒有從中得到任何正面的影響。
這種回饋制度的缺陷，由於金額是藥價的百分比，所以藥廠開的藥價越高，PBM得到的回饋金就越多。所以 PBM 會希望藥價越高越好，甚至可以藥品名冊來做威脅，迫使藥廠需要提高定價。
目前前四大PBM，Caremark/CVS、Express Script/Cigna、Optum Rx/United Health、My Prime /BCBS都已經被保險公司垂直併購。有些公司甚至整合藥局的部分，形成了“保險-藥局-PBM”一條龍的盈利，最著名的便是CVS。
美國高價藥變革：打破PBM壟斷
近日，美國聯邦貿易委員會/FTC對三家最大的PBM：Caremark、Express Scripts和OptumRx及其關聯的集團釆購組織/GPO提起訴訟，指控它們參與反競爭和不公平的回扣行為，人為抬高了胰島素藥品的掛牌價，損害了患者獲得掛牌價較低產品的機會，并將高胰島素掛牌價的成本轉嫁給了弱勢患者。
FTC指控他們濫用其經濟權力，操縱藥品供應鏈競爭，使患者為救命藥物支付更多費用。訴狀稱，“三巨頭”建立了一種不正當的藥品回扣制度，優先考慮藥品制造商的高額回扣，人為地導致胰島素的標價出現上漲。
即使市場上存在價格較低的胰島素供弱勢患者購買，這些PBM卻系統性地將其排除在外，轉而偏向價格更高且回扣更多的胰島素。這種策略使得PBM和藥品釆購組織/GPO從中獲益，而患者則被迫支付更高的自付費用，進一步加重了經濟負擔。
此外，美國聯邦貿易委員會/FTC提起的訴訟將啟動一個由行政法官審理案件的程序。FTC競爭局副局長Rahul Rao指出，數百萬名依賴胰島素生存的美國人正面臨不斷上漲的藥物成本，這一現象在過去十年中尤為明顯，部分原因在於PBM的強大影響力及其貪婪行為。他提到，“作為藥物守門人的Caremark、ESI和Optum，正是通過搾取需要這些救命藥物的患者的資金而獲利。”
FTC的行政行動旨在制止這三大PBM的剝削行為，這標志着修復這一破損系統的重要一步。這種修復不僅限於胰島素市場，還有可能恢復良性競爭，最終降低消費者的藥品價格。
投資者需要密切關注諾和諾德的最新動態。高昂的藥品定價不僅可能引發公眾的不滿，還可能吸引監管機搆的關注，進而影響公司的市場表現和未來收益。面對日益增強的輿論壓力，諾和諾德亟需重新審視其定價策略，以在維護股東利益的同時，兼顧患者的需求和社會責任。
如果諾和諾德能夠實施合理的價格調整并加強透明度，可能會提升其市場競爭力，進而贏得公眾信任。這不僅有助於緩解潛在的監管風險，也可能增強投資者對公司的信心，促進股價的穩定和增長。因此，投資者需關注諾和諾德在定價和溝通方面的舉措，以評估其對未來業績的潛在影響。
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